九歲小女孩洗澡發現胸部長大還會痛？怎麼辦？－淺談乳房早熟與性早熟

 先前到了寒假的時節，很多孩子平常課業壓力比較重的，沒辦法請假來門診，或爸媽平時沒辦法帶小孩子過來的，都會趁著這個機會來到門診進行一些生長發育的評估。

作為一個小兒遺傳內分泌科醫師，我們常見的一個場景是，爸媽帶著可能八九歲的小女孩來求診，說最近洗澡的時候好像覺得妹妹的乳房有點發育，可能雙側、也可能只有單一邊，或者說突然妹妹說胸部痛，尤其按壓的時候，特別喊痛，爸媽很緊張很警覺，就趕快帶過來了，擔心是不是傳說中要進青春期了，她還那麼小，會不會就來月經了？如果就不長高了要怎麼辦？

這種情況底下，其實爸媽對孩子情況的警覺很重要。

隨著近幾年、這些國民營養的持續增加、跟課業壓力加重、靜態活動增加，其實兒童肥胖的問題也漸漸的越來越多，從以前的可能不到10%，漸漸到現在，大概有10-20%的小孩都有過重或肥胖的問題，青春期的提早在全世界也開始變成一個大趨勢。

包含我們自己在醫學中心的經驗裡，因為青春期提早發育而需要諮詢、甚至打藥治療的孩子越來越多，我們遺傳內分泌科的門診近幾年也越來越難掛到號。前兩年台灣的研究也發現，在台灣青春期提早，這樣子的孩子從大概2000年開始，每年以將近20%的速度持續的在增加，尤其針對8到10歲的女孩，也就是我們常見的這個族群，性早熟的就醫需求從2000年的千分之二到2013年變成將近百分之三。

對於女生而言，青春期的發育最先開始的就是胸部的發育。

針對胸部提早發育的這件事情，首先我們釐清一下，我們需要擔心的事情，應該是青春期的過度提早，導致預期的成人身高會比較矮，也就是身高上從爸媽那裏遺傳來的生長潛力被犧牲掉，以及影響孩子的身心狀態。

我們傳統上也有說法，說女生可以長到月經來，這個說法其實有它的根據在，大概女生月經來之後，會長嗎？會，但固定就那5-8公分了，也就是月經來後，成人身高已經大致固定了。那爸媽大概要擔心說，現在那麼早月經就來了，小孩子還那麼矮，比如一個9歲女生她的身高中位數是130公分，如果就不會再長了，那要怎麼辦？再來就是想到全校都沒有人，月經那麼早來的，小孩子會不會被笑？要是來了怎麼辦？怎麼教她處理？

針對胸部過早發育的這個問題，大概可以歸納為三個可能的狀況，包含單純的脂肪組織增生、乳房早熟、或是性早熟，而這三個可能，就需要由專業的小兒遺傳內分泌科醫師進行評估與排除，結合抽血的檢測、骨齡的確認，和小孩子生長發育史與週邊相關賀爾蒙干擾物的接觸史等等項目，才能夠判斷孩子的狀況跟建議進一步的處置。

第一種可能狀況是單純的乳房的脂肪組織增生，也就是說，我們發現有的時候是小孩子有一些肥胖的狀況，摸起來其實是沒有硬塊，就是我們所謂的乳蕾組織，也沒有明顯的乳暈變大或是壓痛，它就是跟旁邊的皮膚一樣，摸起來就是蠻厚的一個皮下脂肪層，比較不像是胸部過早發育的問題。

這種情況底下，如果去抽血，跟骨齡檢測、也就是確認骨頭成長發育的狀況，也不會有太大、太明顯的發現，因為它和青春期激素和生長板癒合是沒有關係的。

但同時也要注意，肥胖的孩子通常因為脂肪組織對激素的影響，發育得較早，通常長得比較高壯之餘，青春期發育也比較早，總體來說成人的身高反而是比較損失的。

第二種，就是單純性的乳房早熟。乳房早熟最常見的大概是在兩歲以下的寶寶，就是在剛出生之後，我們說寶寶有一個微小青春期，會有一小段賀爾蒙比較混亂的期間，會有點像青春期的狀態，但它其實是源自於母體賀爾蒙的刺激跟中樞神經系統還沒有那麼成熟，還不足以壓制住青春期的激素，隨著小孩長大，這些青春期的賀爾蒙，會受到大腦中樞壓制，所以寶寶的乳房早熟通常都會自己消散。直到孩子到青春期應該發育的時候，大腦把壓制的開關打開，這些激素就會跑出來，逐漸進入青春期，而乳房早熟在第二常見的族群，也就是6歲以上的這個族群，相對之下，就需要擔心性早熟的問題。

就像剛剛上面說的，乳房的發育受到荷爾蒙的刺激，它有可能是大腦的偶然壓制不足，讓它有點漏出來去，但只有激發到乳房的發育，對青春期沒有明顯影響，也不影響生長板跟身高，胸部的發育也可能就停滯或是又消下去；但也有可能是大腦已經準備進青春期，放鬆了壓制，性腺激素就開始作用，於是表現出了乳房的發育。

這個族群就需要抽血跟骨齡的檢測，尤其需要進一步追蹤；隨著參考研究的不同、大約有15-40%的乳房早熟的小女孩，即使剛開始抽血報告顯示為單純性的乳房早熟，後面也可能進入性早熟、相對起一般的族群，風險是比較高的；另外也有一些文獻指出，這些女孩在抽血的時候，會看到比較比較高的雌性素，就可能跟剛剛講的，大腦的壓制狀態有關係，另外也有一部分的孩子是受到環境賀爾蒙或是生活用品中的雌激素影響，比如前陣子鬧得沸沸揚揚的保養品保濕霜裡面添加雌激素，導致小小孩出現乳房發育的狀況。

如果是單純的乳房早熟，進行抽血檢測、激素會有可能上升之外，骨齡通常是沒有什麼反應的，並且胸部比較少一路長到成人狀態，有可能長一陣消一陣時有時無，而針對骨齡是有提早的，身高是有明顯地進入快速增長，也就是一年大概超過6到8公分，這樣子的速度開始往上衝了，這是醫學上面比較認為高風險的、會犧牲掉成人身高的，也就是性早熟的族群了。

第三種就是真正的性早熟族群了，以目前的定義來說，性早熟是女生在8歲以前、男生在9歲以前出現第二性徵，符合健保規定的條件則是女生7歲以前、男生6歲以前則可以健保使用性腺激素抑制劑；而青春期過早，則是在女生8-10歲、男生9-11歲間出現第二性徵，這個部分雖然也可能影響孩子身高，但目前沒有健保給付性腺激素抑制劑。

這部分的孩子，在乳房的發育會有乳蕾也就是硬塊的形成，開始會痛或癢，可能是單側或雙側的，因為青春期剛開始激發的時候，並不是每一個乳腺組織都會有一樣的反應，所以有可能從某側先開始；抽血部分會看到性腺激素的顯著上升，以及對促性腺激素的反應，除此之外，因為性腺激素的刺激生長激素的分泌，進一步促進身高的發育，可能會看到她們的生長速度突然往上，可能從教室前幾排，突然之間，越坐越後面，做X光的檢測也會看到骨齡顯著地成熟，這種情況底下就要持續做追蹤，一般至少要追蹤半年，以確認骨齡的生長狀況，如果說骨齡持續的進展，如果孩子在短時間內，骨齡快速增長超過了自己現在的年齡兩歲以上，這樣的孩子會因為性早熟或青春期過早，導致骨質過早成熟、生長板快速關閉而導致成人預期身高嚴重的損失，那我們就要開始考慮治療了。

此時遺傳內分泌科醫師就會提供選項，也就是性腺激素抑制劑、也叫做骨齡抑制劑的治療，對提早的青春期激素踩剎車，讓孩子回復正常的生長狀態，維持生長板的發育空間，這部分治療的時機、長短、和目標，就要由醫師和家屬討論。

就像小孩發育是持續性的，追蹤也是持續長期的，我們不怕評估、但怕錯過，門診常常也會遇到因為疫情不敢到醫院來、或是掛不到號的，這個寒假來時小孩雖然才10歲、骨齡已經16歲，生長板都關閉了，爸媽跟孩子傻在當場，但我們能幫助的很有限，也覺得很可惜。

我們不要過度恐慌跟過度醫療，但也希望不要延誤，希望每個孩子可以長大長高長好。

• 總而言之，小女孩過早的乳房發育可以是

1. 一般良性的脂肪增生 

2. 有較高性早熟風險的乳房早熟 

3. 可能需要治療的性早熟或青春期過早

• 需要找小兒遺傳內分泌專科醫師進一步諮詢，更需要持續追蹤身材發育跟身高生長的狀況。

• 性早熟是女孩< 8歲、男孩< 9歲以前出現第二性徵

• 青春期過早是女孩8-10歲、男孩9-11歲出現第二性徵

• 可能導致骨質過早成熟、生長板快速關閉而導致成人預期身高嚴重的損失，目前是有藥物可以介入治療的，需要找專科醫師進一步諮詢

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