我的孩子好像在發育，該怎麼辦？－談性早熟的診斷與治療

接續著上一次的文章，講到了女生的胸部發育與青春期的關係，以及女生胸部發育可能是性早熟的表現，這篇文章，我們就會比較針對性地來了解性早熟這個越來越多的疾病，以及門診到底會做些什麼檢查、會有什麼治療。

性早熟的診斷

首先我們要了解性早熟的定義，性早熟是指孩子過早出現第二性徵，以醫學上來說，女生8歲以前胸部開始發育、男生在9歲以前睪丸開始變大（長徑大於2.5公分），就稱為性早熟。一般進入青春期的年齡女生約10歲，男生約12歲，性早熟代表青春期過早到來，最常見的就是女生過早長胸部、可能被不明究理的同學笑，或是太早來月經，學校甚至都還沒教到青春期（學校健康教育的課本要到小五小六才會開始教青春期），懵懵懂懂很害怕也不會處理。

作為兒科醫師，我們擔心的除了第二性徵的過早出現，可能造成與同儕相處的困擾、增加身心壓力，還有體內的性荷爾蒙增加經常伴隨骨齡快速增長，導致生長板提前閉合，就像我們都知道女生月經來之後就很少再長高，青春期的成長加速，如果伴隨骨齡快速增加，就可能損失最終成人身高。

另外還有一部分的孩子是屬於青春期過早的部分，在女生8-10歲、男生9-11歲間出現第二性徵，這個部分雖然不達到疾病診斷程度，但也可能伴隨最終成人身高的損失，也因此，需要被評估，也會討論是否要進入治療。

診斷的部分，則是需要綜合判斷，包含孩子的第二性徵發育狀態、荷爾蒙狀態跟骨齡，也因此遺傳內分泌科醫師多半會在門診請孩子將衣服拉起，去評估孩子目前性徵的狀態，當然孩子會挺害羞的，常常需要好好溝通，但這是必要的檢查部分，同時，一個有經驗的遺傳內分泌科醫師多半是已經閱歷無數...有的時候遇到孩子比較扭捏，除了跟孩子解釋檢查是為了他的健康之外，我也會安撫孩子，很多人都做過了，這是很必要的檢查，阿姨做過很多這樣的檢查，並不會去評斷什麼。

第二性徵檢查

以目前來說，醫學界公認的評斷標準是性成熟度評分，也就是Tanner Staging。這個系統會以女性的胸部發育、陰毛發育、及男性會陰部包含睪丸容積及陰莖長度、陰毛發育為評估面向，進行評分。

一般來說，整個評分系統會將完全未發育的小孩子狀態，評為1分，而將完全成熟的男女性狀態評為5分，醫師會在這個評分系統之中，根據孩子的狀況給分，也好評估孩子的青春期發展到了哪裡。

可以參考上圖說明，女性的胸部來說，通常有一點點乳蕾出現、胸部開始出現顯著突起為2分，到胸部的凸起開始出現乳房下方的陰影時就是3分，而單純的乳房早熟鮮少進展到3分，也因此我們會認為這就是顯著的警訊－－可能暗示青春期已經開始了。

會陰部的部分，最開始會是有一點點細毛在大陰唇內(所以我們常常會需要戴手套去撥開來看，而不是從外觀瞄一眼就好)，後面會漸漸往會陰部的外圍長，到此都還是2分；隨著青春期進展，陰毛會漸漸蜷曲和加粗，這就是3分，到將近成人的陰毛外觀但是分布仍少，會定義為4分。

男性則是以睪丸的容積為重點，也可以用長徑當作衡量的一個指標，開始發育了長徑大於2.5公分，就進到2分；超過3.2公分、或是容積大於6 c.c.就進到3分，此時通常伴隨陰莖開始變長的發育，隨著青春期的持續進展，陰囊的顏色會持續變深，陰莖跟睪丸都會持續發育，而進到4分。

但可以發現的事情是，女生的青春期發育相對好察覺，因為顯露在外面，而且有蠻一部分的小女孩在發育的時候會痛，爸爸媽媽比較容易發現怎麼開始發育了；而小男生的部分在褲子裡面，睪丸的發育又是在陰囊裡面，不去特別摸根本不會發現；如果是比較早就自己洗澡的孩子，爸媽就更難提早發覺了，有時候要到都3分了才會由爸爸發現，陰莖變長了；或是已經4分了因為變聲了才被發現青春期已經到來，生長板已經快速閉合好一段時間了。

也因此，以一個遺傳內分泌科醫師的角度，雖然男生性早熟的比例比女生少許多，但我常常在爸媽在帶著女兒來看的時候，會多問一句最近有沒有看過兒子的生殖器，有沒有在發育了？因為性早熟常常跟體質和遺傳有所關聯，而男生的性早熟真的太容易延誤了。

抽血檢查

一般而言，抽血的荷爾蒙狀態跟我們臨床看到的性徵發育是高度相匹配的，通常我們目測或是摸到的第二性徵預測的發育階段，就和抽血告訴我們的一樣。

青春期的荷爾蒙分泌可以參考示意圖；在還沒有青春期前，大腦不會分泌促性腺激素釋放激素，所以這整個所謂的「大腦－性腺軸」是關閉的狀態，而到了青春期，大腦會週期性的分泌促性腺激素釋放激素（GnRH），而這會進一步的刺激到腦下垂體，進而分泌促性腺激素，從而作用在性腺上，造成性荷爾蒙（雄性素跟雌激素）的分泌，以及青春期的身體各種變化。

以性早熟的評估來說，我們會抽黃體成長激素(LH)和濾泡刺激素(FSH)，以及性荷爾蒙來確定目前青春期的階段；通常最靈敏且有決定性的就是黃體成長激素，如果是大腦開始釋放青春期訊號的中樞性性早熟，會看到其下游的黃體成長激素和濾泡刺激素開始增加，進一步影響性荷爾蒙，性荷爾蒙是比較下游的部分，通常是青春期已經進展時，會跟著顯著升高－－當然，如果不小心吃到或著使用到性荷爾蒙相關產品或藥物、甚至是特定遺傳疾病或分泌性荷爾蒙的腫瘤，也會影響抽血的數值，可以用來區分是不是中樞性的性早熟，這也會和藥物的使用與否有關。

骨齡檢測

近年來，大家對身高的重視也讓遺傳內分泌科的門診來了許多想照骨齡的孩子，骨齡在這部分的意義在於－－評估生長板的剩餘空間。

以性早熟的孩子來說，骨齡的成長跟自己的年齡不一定掛勾，而是跟體內的荷爾蒙狀態高度相關，因為青春期的荷爾蒙（主要是雌激素）會促進生長因子分泌，並且促進骨骼成長、生長板閉合，所以我們會藉由照左手的骨頭，評估各個骨頭之間的關係、以及生長板的空間，來看孩子的骨齡是否超前，如果沒有因為荷爾蒙的變化導致骨齡快速超前、生長板關閉導致預期成人身高損失，一般可以再觀察；而如果骨齡有顯著超前，尤其追蹤期間閉合速度很快，比如現實時間過了半年，但小孩的骨齡增加一歲甚至一歲半，綜合評估孩子狀況後，可能會建議治療，這時候我們就會開始討論治療的選項，以及治療的目標和預期療程時間。

所以骨齡不僅僅是看孩子還有沒有得長，還有一個重點是，生長板閉合的「速度」，會決定我們下一步的處置。

性早熟的治療

以中樞型性早熟來說，治療的藥物主要為GnRH類似物，爸爸媽媽常常覺得很奇怪，不是要抑制他嗎？為什麼給的是類似物？

其實人類的荷爾蒙系統，常常是回饋機制的，GnRH原本是週期性分泌的，也就是說下游會週期性的接受刺激，進而週期性循環分泌，而當一次給予大量的長效GnRH類似物，這些長效藥物會佔領住原本可以接收訊號的受體，導致後續的刺激反饋系統無法作用，進而達成壓制的效果，也因此，有些來了第一次月經的小女孩，在打完之後的第一個月還會有月經來潮的狀態，但通常第二個月後就會停止，而恢復到青春期前的生長狀態。

GnRH類似物的治療，目前台灣是針劑的治療，有一個月一次、和三個月一次的劑型，以目前門診來說，多半是以三個月一次比較多家屬選擇，因為比較方便、也減少孩子每個月打針的心理壓力；而費用的部分，一個月和三個月的劑型算起來每月的花費差不多；而因為健保需要長期追蹤至少半年後專案申請審核，並且要女生七歲前就有第二性徵、男生八歲前有第二性徵才符合申請條件，絕大多數孩子並不符合健保給付條件，需自費治療。

爸爸媽媽通常會擔心藥物有沒有副作用，以目前來說，這個藥物使用已經超過二十年，絕大多數的孩子不會出現明顯副作用，只有大約5%的人會有一些比較小的副作用，比如在注射部位有無菌液的積留、皮膚搔癢等等；另外有一部分研究指出，在注射GnRH類似物後，因為從青春期退回兒童狀態，有一部分小女孩會有骨密度稍稍降低的表現，但考慮到這些孩子原本就是因為青春期發育而促進了骨本的累積，這樣的表現並不會影響孩子的骨頭，也不會造成後續骨密度的問題，也因此，只要持續有在補充營養，比如喝牛奶等等，就無需太過擔心。

而臨床經驗上，大約停藥後孩子就會進入青春期，以女生來說，大約停藥後一年左右，月經就會來潮。

治療的時間長短，則通常取決於我們的目標。

性早熟的治療，主要是為孩子爭取時間，這段時間有兩個目標：長回預期的成人身高、以及為青春期做準備。

也因此通常停止的時間，就是一般孩子會進青春期的時間，我們也不希望同儕們都進青春期了，我們反而硬要讓孩子延後，所以最多治療到女生13、14歲、男生15、16歲就會放手；另外治療開始的時候，我們會觀察至少一年的時間，看孩子在這段時間內成長發育的狀況，一般來說會回到青春期前一年4公分左右的正常成長，而這一年也給家長時間，去和孩子討論什麼是青春期，這部分的教學，可以參考國健署建置的網站：青春好漾館，和孩子共同討論青春期是什麼、身體預期的變化，一起為接下來做好準備。

今天的文章內容比較複雜、也比較長，還來不及帶到預防的部分；這個部份我會後續再撰寫文章進行分享。

總結一下今天的內容：

性早熟是指孩子過早出現第二性徵，以醫學上來說，女生8歲以前胸部開始發育、男生在9歲以前睪丸開始變大（長徑大於2.5公分），就稱為性早熟。

性早熟的診斷，需要綜合判斷孩子的第二性徵發育狀態、荷爾蒙狀態跟骨齡，荷爾蒙除了判斷孩子是否進青春期之外，也用來評估是否為中樞性的成因，也就是大腦發出的青春期訊號；骨齡的重點則是生長板閉合的速度，若有快速閉合的狀況，則會建議開始介入。

性早熟的治療藥物為GnRH類似物，會佔領住「大腦－性腺軸」原本可以接收訊號的受體，導致後續的刺激反饋系統無法作用，進而達成壓制的效果，有一個月一次、和三個月一次的劑型，臨床上已經使用非常久，較少出現副作用，治療的重點是為孩子爭取時間，這段時間有兩個目標：長回預期的成人身高、以及為青春期做準備；而治療通常最晚到女生13、14歲、男生15、16歲就會結束。

性早熟的成因非常複雜、且涉及多種因素，除了成人最終身高的損失，也會造成身心的長遠影響，如果孩子出現疑似性早熟的現象，建議及時就醫、由小兒遺傳內分泌專科醫師評估及治療。